Physiotherapie Altes Moorbad in Delitzsch

Weigert sich Ihre Krankenversicherung, Ihnen die vollen Kosten für Ihre physiotherapeutische Behandlung zu erstatten? Gehört auch Ihre Versicherungsgesellschaft zu den schwarzen Schafen der Branche? Hier erhalten Sie alle notwendigen Hintergrundinformationen zur aktuellen Rechtslage und Argumentationshilfen, mit denen Sie sich gegen unberechtigte Kürzungen Ihrer Erstattungsleistung zur Wehr setzen können.

Außerdem finden Sie in einer Auswahl verschiedener Musterschreiben sicher auch dasjenige, welches Ihre Versicherungsgesellschaft zur Nachzahlung unberechtigter Leistungskürzungen veranlassen sollte.

Immer häufiger berichten uns Patienten, Ihnen sei eine volle Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen abgelehnt worden. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung wird jeweils - unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung - eine angebliche Überhöhung derselben vorgebracht. Lediglich Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes bleiben unbeanstandet.

Waren es früher noch Versicherungsgesellschaften, die ohnehin den Ruf einer schlechten Zahlungsmoral genießen, bedienen sich nun immer mehr Gesellschaften dieser fragwürdigen Geschäftspraktiken. Da sich die einzelnen Versicherer gegenüber Ihren Kunden, unseren Patienten, stets der gleichen Argumente, bis hin zur identischen Wortwahl in ihrer Korrespondenz bedienen, kann von einer abgesprochenen Politik dieser Gesellschaften ausgegangen werden. Mit Scheinargumenten wird bei den Kunden der Eindruck erweckt, unberechtigte Kürzungen der Kostenerstattung seien legitim. Die einzelnen privaten Versicherungsgesellschaften spekulieren (leider allzu oft mit Erfolg) darauf, dass ihre Kunden vor einer - zumeist erfolgversprechenden - Einschaltung ihres Rechtsanwaltes zurückschrecken. Möglicherweise hoffen sie gar darauf, dass ihre Kundschaft angesichts unzumutbarer Eigenbeteiligungen freiwillig auf langwierigere Therapiemaßnahmen verzichtet. Dieser Eindruck drängt sich förmlich auf, da es vor allem ältere und chronisch kranke Patienten sind, die regelmäßig von Erstattungsproblemen mit ihrer PKV berichten.

Dies läßt sich nicht leicht beantworten, da die Kalkulation eines Behandlungshonorars von zahlreichen Faktoren abhängig ist. Über welche Qualifikation oder ggf. Weiterbildung verfügt der Behandler? Welche Behandlungszeit wird für die einzelnen Behandlungen aufgewendet? Verfügt die Praxis über eine zeitgemäße Ausstattung? Beschäftigt die Praxis Sprechstundenhilfen, die einen reibungslosen Ablauf der Behandlung ermöglichen? In welchem Umfang investiert der Behandler Zeit (und Geld) in seine Fort- und Weiterbildung?

Es steht daher jedem Therapeuten frei, mit seinen Patienten individuelle Vereinbarungen über die Höhe des Behandlungshonorars zu treffen und selbst zu entscheiden, welchen Leistungsumfang er seinen Patienten für das von ihm geforderte Honorar zukommen läßt.

Leider existieren in Deutschland keine Verzeichnisse, in welchen Physiotherapie-Praxen nach diesen und anderen objektiven Kriterien beurteilt werden. Bei den umliegenden europäischen Nachbarn sind derartige Kataloge bereits seit einigen Jahren vorhanden. Sie bieten daher für in Deutschland tätige Therapeuten zumindest einen Anhaltspunkt für das zu kalkulierende Honorar. Nach diesen Verzeichnissen ist für eine durchschnittliche orthopädische / chirurgische Behandlung eine Mindestbehandlungszeit von 25 Minuten erforderlich. Für neurologische Behandlungen ist ein höherer Zeitaufwand zu veranschlagen. Darüber hinaus sind ca. 10 Minuten pro Behandlung für Nebentätigkeiten, Befunderhebung, Dokumentation, Telefonate mit Ärzten, Abrechnung der Leistung und ein prozentualer Anteil für Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen zu kalkulieren. Natürlich können diese ausländischen Verzeichnisse für Deutschland keine rechtsbindende Wirkung haben. Sie sind daher allenfalls als Grundvergleichsmöglichkeit geeignet.

Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung - getrennt nach Primärkassen (RVO) und Ersatzkassen (VdAK) - und den Unfallversicherungsträgern existieren durchweg einheitliche Behandlungsbeschreibungen und vergleichbare Tarifverträge. Da diese für die Mehrheit der von uns durchgeführten Behandlungen rechtsbindende Wirkung haben, können sie zumindest als weitere Vergleichsmöglichkeit neben den ausländischen Verzeichnissen herangezogen werden.

Für Privatpatienten existiert das Verzeichnis der beihilfefähigen Höchstbeträge, die jedoch lediglich hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses zwischen dem Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherr von Bedeutung sind. Zieht man in Betracht, dass die Beihilfe-Sätze, nachdem sie über neun Jahre auf dem Stand von 1992 eingefroren waren, nicht einmal an die laufende Inflation angepaßt wurden, wird offenkundig, welchen Stellenwert diese bei der Ermittlung eines angemessenen Honorars wohl haben können.

Die Gebührenordnung für Ärzte scheidet als Vergleichsgrundlage aus, weil sie als amtliche Gebührenordnung ausschließlich für die Berufsgruppe der Ärzte Gültigkeit hat.

Zum Schluß gibt es noch Vergleichsmöglichkeiten mit den üblichen Honoraren anderer medizinischer Berufsgruppen, sofern sie über vergleichbare fachliche Qualifikation, vergleichbare berufliche Stellung im Gesundheitswesen, vergleichbare Aufgaben und vergleichbare Praxiskosten verfügen. Speziell kann hier an die Berufsgruppen der Ergotherapeuten und Logopäden gedacht werden.

Da für den Bereich der privatversicherten Patienten keine einheitlichen Tarifverträge existieren, hat sich auch in der Physiotherapie bislang die Verfahrensweise der Ärzte bewährt, aktive therapeutische Maßnahmen generell mit dem 2,3-fachen, technische Zusatzleistungen mit dem 1,8-fachen VdAK-Satz zu berechnen. Diese Vorgehensweise wurde von mehreren Gerichten in der ersten und zweiten Instanz bestätigt. Sie steht jedoch zunehmend in der Kritik der Versicherungsgesellschaften, weil damit nach deren Auffassung zu hohe Honorare entstehen würden. Inzwischen wird sie daher von Physiotherapeuten - so auch von uns - als oberste Grenze ihres Honorars angesehen.

Eine andere Verfahrensweise besteht darin, dass man die Leistungsbeschreibungen der Mehrzahl der Patienten, der Kassenpatienten, für die Honorarberechnung zu Grunde legt. Hier findet man auch ausdrücklich festgelegte Behandlungszeiten. Feste Behandlungszeiten findet man gleichfalls in den Verzeichnissen der beihilfefähigen Höchstbeträge. Da ein Großteil der Privatpatienten beihilfeberechtigt ist, scheinen sich diese Verzeichnisse ebenfalls als Grundlage anzubieten. Hier fangen aber auch die ersten Schwierigkeiten an. Die festgelegten Behandlungszeiten weichen sehr stark voneinander ab, so dass es zunächst erforderlich ist, aus allen Verzeichnissen einen Minutenpreis (das Verfahren der Minutenpreise ist in Verhandlungen um die Kassensätze üblich) zu errechnen. Diese möchten wir beispielhaft für die Leistungs-Position “Manuelle Therapie” erläutern, weil dieser Position in den Preislisten der Beihilfe ausdrücklich ein Zeitfaktor (in diesem Fall eine Mindestbehandlungszeit von 30 Minuten zugeordnet ist. Bitte klicken Sie HIER um zur Übersichtstabelle der Minutenpreise zu gelangen.

Wie Sie bereits sehen können, liegen die Beihilfe-Sätze für “Manuelle Therapie” bei objektiver Betrachtung nicht nur erheblich unterhalb der Kassensätze sondern - bei gleicher Arbeitszeitleistung - über 30 % (bei normaler Krankengymnastik sogar fast 39%!) unterhalb der Honorare für Ergotherapeuten und Logopäden! Sogar das Bundesministerium des Inneren gibt daher in seiner offiziellen Presseerklärung vom 07.02.2004 zu erkennen, dass die sog. Höchstbeträge der Beihilfesätze für Heilmittel (hierzu zählt auch die Physiotherapie) nicht kostendeckend seien. Sie werden also sicher verstehen, dass diese anerkanntermaßen nicht kostendeckenden Beihilfesätze unter keinen Umständen als angemessenes Honorar für unsere Leistungen herhalten können. Es ist daher zunächst erforderlich zu ermitteln, was nun eigentlich eine angemessene Behandlungszeit ist. Unter Heranziehung der internationalen physiotherapeutischen Erkenntnisse und anderer medizinischer Gründe, halten wir (und die meisten unserer Kollegen) durchschnittlich 30 Minuten für vernünftig. Nach unseren Erkenntnissen entspricht dies ebenfalls einer medizinisch-wirtschaftlich akzeptablen Behandlungszeit.

W ir multiplizieren daher zunächst den VdAK-Preis (der Bundesweit Gültigkeit hat und im Mittelfeld der Gebühren liegt) mit 30 Minuten. Dies ergibt, unterstellt man eine Behandlungsdauer von 20 Minuten, ein Honorar von EUR 21,01. Hiermit ist jedoch lediglich eine Angleichung an die Kassensätze erfolgt. Damit das angemessene Honorar für einen Privatpatienten ermittelt werden kann, wird in der Rechtsprechung mehrfach die Auffassung vertreten, dass Privatsätze bis zu 50 % über Kassensätzen liegen dürfen. Diese Berechnung weist ein Privathonorar von EUR 31,52 für die Position “Manuelle Therapie” aus. Im Vergleich hierzu ist die bisherige Berechnung in Höhe des 2,3-fachen VdAK-Satzes (= EUR 36,25), wie sie in der Rechtsprechung anderer Gerichte befürwortet wird, nur geringfügig höher.

Würde man die gleiche Berechnung mit der im VdAK-Bereich tatsächlich nur vorgeschriebenen Behandlungsdauer von 15 Minuten vornehmen, ergäbe dies eine Anpassung auf EUR 31,52 für eine 30minütige Behandlungszeit, woraus sich ein Privathonorar in Höhe von EUR 47,28 errechnen würde. Für uns persönlich stellt dies jedoch nur eine sehr theoretische Berechnungsgrundlage dar.  Wir vertreten die Meinung, dass sich mit einer Behandlungszeit von lediglich 15 Minuten keine zeitgemäße und effektive physiotherapeutische Behandlung nach aktuellem Stand der Medizin durchführen läßt, wenngleich die Honorare der gesetzlichen Krankenkassen unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten kaum eine längere Behandlungszeit rechtfertigen können!

Schlußfolgernd können wir also festhalten, dass Honorare für die Position “Manuelle Therapie”, die sich unterhalb der Grenze von EUR 36,25 für eine 30minütige Behandlungszeit bewegen, als absolut angemessen gelten können.

Um es vorweg zu nehmen: In Unkenntnis der Rechtslage werden in der Regel von Physiotherapeuten eher viel zu geringe Honorare berechnet. Überzogene Honorarforderungen sind so gut wie unbekannt. Da wir Physiotherapeuten als Angehörige eines Heilberufes mit staatlich geregelter Ausbildung gegenüber unseren Patienten nicht als Wunderheiler auftreten, erheben wir auch nicht den Anspruch auf außergewöhnlich hohe Vergütung für die von uns erbrachten Leistungen, wie dies beispielsweise bei Anwendern der Dorn-Methode häufig der Fall ist. Solange sich das Honorar für eine physiotherapeutische Behandlung innerhalb der oben genannten Größenordnung bewegt, kann von einer angemessenen Höhe ausgegangen werden.

Ja. Einige Praxisbetreiberinnen beschränken sich deswegen auf den Beihilfesatz, weil sie es einfach leid sind, sich permanent für die Höhe ihrer Honorarforderungen rechtfertigen zu müssen, nachdem ihren Patienten die volle Kostenerstattung abgelehnt wurde. Andere Kolleg innen glauben, mehr Privatpatienten dazu bewegen zu können, ihre Dienste in Anspruch zu nehmen, in dem sie eben hierfür den niedrigstmöglichen Preis berechnen. Diese Kolleginnen gehen jedoch von der falschen Annahme aus, dass sich der Privatpatient seinen Behandler nach der Höhe des Honorars und nicht nach der fachlichen Qualifikation aussucht.

Um ihre Praxis unter diesen Gesichtspunkten dennoch rentabel führen zu können, machen viele dieser Kolleg innen Zugeständnisse an anderer Stelle. Vielfach drückt sich dies in äußerst knapp bemessenen Behandlungszeittakten aus, so dass in der gleichen Zeit eben mehr Patienten behandelt werden können, als in den “teuren” Praxen. Nicht wenige Praxen verzichten aus Kostengründen gleichfalls auf die Beschäftigung einer Sprechstundenhilfe, kostspielige Fortbildungsmaßnahmen oder eine zeitgemäße Praxisausstattung, um ihre Fixkosten niedrig zu halten. Manche Praxisbetreiberinnen nutzen auch die gegenwärtige Situation am Arbeitsmarkt aus und sparen am Gehalt ihrer Angestellten oder der Unterstützung von deren Weiterbildungsmaßnahmen.

Darüber hinaus gibt es zahlreiche Praxen, die von Hausfrauen als Nebenerwerb im eigenen Haushalt, quasi im Hobbykeller betrieben werden. Diese Kolleginnen arbeiten in der Regel ohne Kassenzulassung, da sie selbst die Mindeststandards der gesetzlichen Krankenkassen nicht erfüllen. Die Betreiberinnen solcher Praxen müssen sich keine Gedanken über die Rentabilität ihrer Praxis machen, da sie so gut wie keine nennenswerten Fixkosten haben. Auch scheinen viele dieser Kolleginnen ihr Einkommen eher als Aufbesserung des Haushaltsgeldes denn als Sicherung ihrer Lebensgrundlage zu begreifen. Nur so ist es zu erklären, dass gerade diese Kolleginnen sich in aller Regel bei ihren Honorarforderungen auf die Beihilfesätze beschränken, diese teilweise sogar noch unterschreiten. Als Maßstab für die Berechnung eines Angemessenen Behandlungshonorars können diese Kolleginnen natürlich nicht herangezogen werden. Gerade die Privatversicherer ziehen jedoch die Honorarforderungen dieser Kolleginnen gern zum Beweis für Ihre These heran, andere Physiotherapeuten seien zu teuer.

Dass sich auch bei niedrigster Preiskalkulation noch ordentliche Honorare erzielen lassen, wurde mir von einer “gestandenen” Kollegin aus einer Nachbargemeinde von Schwalbach letztens unter die Nase gerieben. Einer privatversicherten Patientin meiner Praxis wurde die Kopie einer Honorarrechnung dieser Kollegin zur Verfügung gestellt, in der diese für eine “Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis” sogar weniger als den üblichen Kassensatz berechnet hat. Diese Rechnung sollte als Beweis dafür herhalten, dass ich mit meiner Honorarforderung zu teuer wäre. Natürlich konnte ich es mir nicht nehmen lassen, diese Kollegin zu fragen, wie sie mit derart niedrigen Honorarsätzen überhaupt ihren Lebensunterhalt bestreiten könne. Die Erklärung der Kollegin hat mich dann freilich umgehauen, da sie mir freimütig eingestand, dass die mit ihr “kooperierenden” Ärzte grundsätzlich eine zusätzliche Fangopackung verordnen, die den Patienten zwar berechnet, nicht aber verabreicht wird. Zu dieser Form des Abrechnungsbetruges wollte mich diese Kollegin sogar noch ausdrücklich ermuntern, um ein möglichst hohes Honorar erzielen zu können, ohne sich mit nörgelnden Patienten auseinandersetzen zu müssen, denen die Erstattung gekürzt wurde! Dass die fragliche Kollegin aufgrund fehlender Ausbildung nicht einmal die Qualifikation besitzt, “Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage” überhaupt durchzuführen, sei hier nur am Rande erwähnt.

Die extremste Form “rationellen” Arbeitens wird dort betrieben, wo mehrere Patienten gleichzeitig innerhalb eines Termins normaler Länge zu größeren Gruppen zusammengefaßt werden. Diese fragwürdige Methodik, die schon allein das Wort “Behandlung” ad absurdum führt, ist aber äußerst selten.

Dass aus den o.g. Gründen teilweise erhebliche Unterschiede in Art und Umfang der Therapieleistungen zu beobachten sind, ist selbstverständlich. Da allerdings bei weniger effektiver Therapie insgesamt mehr Therapieeinheiten notwendig sein dürften, relativiert sich ein scheinbarer Preisvorteil möglicherweise bei der Betrachtung der Gesamtkosten, die bis zum Abschluß einer Behandlung anfallen dürften.

Spätestens seit Ausstrahlung des ARD-Ratgebers “plusminus” Anfang Dezember 2003 wissen wir um den wahren Grund der schlechten Zahlungsmoral vieler Versicherungsgesellschaften. Dieser ist darin zu sehen - so der Tenor der ARD-Sendung - dass Rücklagen aus Beitragseinnahmen durch die Manager der Versicherungsgesellschaften in großem Stil an der Börse regelrecht verspielt wurden. Die Kapitaldecke, die eigentlich der Sicherung der Leistungsversorgung der Versicherungsnehmer zu dienen hat, wurde der unersättlichen Profitgier der Aktionäre und verantwortlichen Entscheidungsträger geopfert. Nachdem die Karre also sprichwörtlich vor die Wand gefahren wurde, versuchen die Versicherungsgesellschaften nun mit allen Mitteln, den entstandenen Schaden auf die an dieser Situation unschuldigen Versicherten abzuwälzen. So werden Beitragserhöhungen unter Verweis auf angebliche Kostenexplosionen im Gesundheitswesen durchgeboxt und Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten und Masseure, deren Honorarforderungen zuvor unbeanstandet blieben, als (wenngleich mit anderen Worten) Halsabschneider difamiert.

D ie Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert, schließlich wollen die Aktionäre der Gesellschaft zufriedengestellt werden. Der Kunde ist König - solange er die Leistungen seiner Versicherungspolice so wenig wie möglich oder überhaupt nicht in Anspruch nimmt. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum sparen gegeben ist, versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist z.B. im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze der Fall.

Natürlich vergessen auch einige Privatversicherte, dass sie u. U. aus Kostengründen eine Police ohne vollständigen Erstattungsanspruch abgeschlossen haben. Im Krankheitsfall könnte sich diese vermeintliche Einsparung jedoch schnell ins Gegenteil verkehren.

Von einzelnen Versicherungen wird gern die Bereitschaft signalisiert, Rechnungen bis zur Höhe des ortsüblichen Satzes voll zu übernehmen. Im gleichen Atemzug präsentieren diese Gesellschaften ihren Kunden den Beihilfesatz als ortsüblich. Dabei bleiben sie jedoch den Nachweis schuldig, wie sie diese “Ortsüblichkeit” ermittelt haben wollen. Tatsächlich liegt der durchschnittliche Honorarsatz für die Region unserer Praxis, dem Einzugsgebiet des Amtsgerichts Königstein, etwa beim 2,0-fachen VdAK-Satz. Das Argument der Versicherungsgesellschaft, dass die Beihilfesätze (diese liegen z.T. soger unter den üblichen Kassensätzen) für unsere Region als ortsüblich zu betrachten sind, ist daher bei näherer Betrachtung nicht stichhaltig und auch juristisch nicht haltbar.

Im Prinzip nein. Es wird in der Praxis jedoch oft zwischen freiwillig privatversicherten Patienten und privatversicherten Angehörigen des öffentlichen Dienstes differenziert. Letztere haben einerseits Anspruch auf Leistungserstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken. Die von der Beihilfestelle erstatteten Beträge stellen also nur einen Teilbetrag der Summe dar, welcher Privatpatienten des öffentlichen Dienstes erstattet wird. Beamte ohne jegliche Zusatzversicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen, wenn ihr Behandler nicht zu einem Verzicht auf einen großen Teil des ihm zustehenden Honorars bereit sein sollte. Mann unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften.

Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privatversicherte Patient nicht, sofern er nicht bewußt eine Police mit sehr hoher Eigenbeteiligung abgeschlossen hat. Da ihm, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge berechnet werden, darf er erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine diesbezüglichen Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen.

Wie bereits erwähnt, versuchen einige Versicherungsgesellschaften jedoch, ihren Kunden weiszumachen, dass es sich bei den Beihilfesätzen um rechtsverbindliche Sätze für eine Vollerstattung handeln würde, die uneingeschränkt gleichfalls auf den Kreis ihrer freiwillig privatversicherten Kundschaft anwendbar sei. Gleichzeitig versuchen die gleichen Versicherungsgesellschaften, Beamte zum Abschluß von Versicherungsverträgen zu gewinnen, mit denen diese den Anspruch auf Erstattung jenseits der Beihilfeleistungen erlangen sollen (was im Grunde auch nicht unvernünftig ist). Unter Verweis auf diese Doppelmoral wurden bereits Versicherer gerichtlich in ihre Schranken verwiesen und zur Auszahlung von unberechtigt einbehaltenen Erstattungsanteilen verurteilt.

Kürzung wegen angeblich unüblicher Preise
   
Sehr geehrte Damen und Herren,

in Ihrem Schreiben vom [Datum] teilen Sie mir mit, dass eine volle Erstattung für meine physiotherapeutische Behandlung nicht [bzw. in Zukunft nicht] möglich sei, weil die Aufwendungen für Physiotherapie lediglich bis zu den "in Deutschland üblichen" Preisen von Ihnen übernommen werden könnten.

Ihren Ausführungen widerspreche ich hiermit ausdrücklich und fordere Sie auf, die tariflich vorgesehene Erstattung bis spätestens [Datum] in voller Höhe zu überweisen.

Bei der Frage nach den üblichen Preise gem. §612 BGB geht es um die ortsüblichen Preise. Sollte Ihnen ein aktuelles Gutachten zu den ortsüblichen Preisen für den Praxisstandort meines Physiotherapeuten vorliegen, bitte ich um Übersendung. Zugleich bitte ich um Benennung eines Behandlers an diesem Standort, der die mit mir durchgeführte Therapie nicht nur zu den von Ihnen anerkannten Honorarsätzen, sondern auch mit dem Nachweis einer mindestens gleichwertigen fachlichen Qualifikation, Behandlungszeit und Praxisausstattung durchzuführen bereit ist. Ich habe mich bei Ihnen privat krankenversichert, in der Annahme, hierdurch erforderlichenfalls eine qualifiziertere medizinische Versorgung zu erhalten, als es dem Standard der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Sie werden daher sicher verstehen, dass ich meine Gesundheit nur einem Therapeuten mit entsprechender Qualifikation anvertrauen möchte. Sollten Sie die geforderten Nachweise schuldig bleiben, erwarte ich die unverzügliche und vollständige Erstattung.

Das von Ihnen zur Verfügung gestellte Verzeichnis der erstattungsfähigen Heilmittel ist nicht Bestandteil meines Versicherungstarifs und damit irrelevant. Auch gehen Art, Umfang und Qualität der Heilmittel nicht aus Ihrem Verzeichnis hervor. Schon allein aus diesem Grund ist Ihr vertragswidriger Versuch die Höhe meiner Heilmittelausgaben einseitig zu begrenzen, zum scheitern verurteilt.

Die aktuelle Rechtsprechung folgt bis hin zum Bundesgerichtshof (BGH) meinen obigen Ausführungen. Insofern sollten wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen.

Mit freundlichen Grüßen

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Kürzung wegen Überschreitung der Beihilfesätze
   
Sehr geehrte Damen und Herren,

in Ihrem Schreiben vom [Datum] teilen Sie mir mit, dass eine volle Erstattung für meine physiotherapeutische Behandlung nicht [bzw. in Zukunft nicht] möglich sei, weil die beihilfefähigen Höchstsätze überschritten seien.

Der von mir mit Ihnen abgeschlossene Tarif enthält keinerlei Hinweis auf eine Begrenzung der Heilmittelerstattung, so dass ich auch bei Überschreiten der beihilfefähigen Höchstsätze einen Erstattungsanspruch besitze.

Laut Presseerklärung des Bundesministerium des Inneren vom 07.02.2004 sind die Höchstsätze der Beihilfe im Bereich der Heilmittel nicht kostendeckend und können somit auch nicht maßgeblich für die Erstattungshöhe sein. Zudem beziehen sich die Beihilfepreise ausschließlich auf das Erstattungsverhältnis zwischen einem Versicherten des öffentlichen Dienstes und seiner Beihilfestelle und haben keinerlei Bezug zum Anspruch auf Kostenerstattung durch eine private Krankenversicherung.

Die aktuelle Rechtsprechung folgt bis hin zum Bundesgerichtshof (BGH) meinen obigen Ausführungen. Insofern sollten wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen.

Mit freundlichen Grüßen

 
   

Kürzung wegen tariflicher Beschränkungen
   
Sehr geehrte Damen und Herren,

in Ihrem Schreiben vom [Datum] teilen Sie mir mit, dass eine volle Erstattung für meine physiotherapeutische Behandlung nicht [bzw. in Zukunft nicht] möglich sei, weil dem tarifliche Beschränkungen entgegen stünden.

Meinem mit Ihnen geschlossenen Tarif ist eine derartige Beschränkung in keiner Weise zu entnehmen. Ganz im Gegenteil versichern sie in Ihrer Werbung immer wieder, dass ich als Privatpatient eine besondere Behandlung erhalten würde und mich im Krankheitsfall an die besten Spezialisten wenden könne. Leider lassen sich diese Spezialisten in Deutschland nicht mit den von Ihnen willkürlich und einseitig festgelegten "tariflichen Höchstpreisen" abspeisen. Daher fordere ich Sie auf, auch in Zukunft die mir entstehenden Kosten für physiotherapeutische Behandlungsmaßnahmen vollständig zu erstatten.

Gern können Sie mir einen Behandler am gleichen Standort benennen, der die mit mir durchgeführte Therapie nicht nur zu den von Ihnen anerkannten Honorarsätzen, sondern auch mit dem Nachweis einer mindestens gleichwertigen fachlichen Qualifikation, ebenso langer Behandlungszeit und vergleichbarer Praxisausstattung durchzuführen bereit ist.

Sicher ist Ihnen bekannt, dass der Bundesgerichtshof 2003 entschieden hat, dass eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der privaten Krankenversicherung angemessene Höhe nicht zulässig ist (BGH, AZ: IV ZR 278/01). Aus diesem Grund halte ich es für sinnvoll, wenn wir uns eine gerichtliche Klärung dieses Sachverhaltes ersparen.

Mit freundlichen Grüßen

...sind im Zusammenhang mit Streitigkeiten zwischen Privatpatienten und zahlungsunwilligen Versicherungsgesellschaften immer wieder gefällt worden.

Nachfolgende Auszüge aus Gerichtsurteilen oder deren Aktenzeichen vermitteln Ihnen einen Eindruck, wie die meisten deutschen Gerichte im Streitfall zwischen diesen Versicherern und ihren verärgerten Kunden - unseren Patienten - entschieden haben. Die Urteilstexte wurden von mir nach bestem Wissen und Gewissen aus Veröffentlichungen im Internet übernommen. Sofern Ihnen irgendwelche Fehler in meinen Aufzeichnungen auffallen sollten, bitte ich um sofortige Nachricht, damit diese sofort korrigiert werden können.

Mit diesen Urteilen konfrontiert, entgegnen viele private Krankenversicherer, dass es auch anderslautende Urteile gäbe. Diese Urteile sind jedoch - soweit mir bekannt - ausschließlich auf der Amtsgerichtsebene gesprochen worden und keinesfalls dazu geeignet, die Rechtsprechung eines Oberlandesgerichtes oder gar den Bundesgerichtshofes außer Kraft zu setzen.

In der Regel sollte ein Zweizeiler Ihres Anwaltes an Ihre Versicherungsgesellschaft genügen, diese zur vollen Erstattung zu veranlassen, sofern sich das Ihnen berechnete Behandlungshonorar in einem angemessenen Rahmen bewegt und nicht über den 2,3-fachen VdAK-Satz hinausgeht.

Unabhängig davon, dass sich unser Honorar deutlich unterhalb des 2,3-fachen VdAK-Satzes bewegt, lassen wir es uns auch weiterhin nicht nehmen, unsere Behandlungen mit deutlich höherem Therapieaufwand und längerer Behandlungszeit vorzunehmen, als es dem vertraglich mit den Krankenkassen vereinbarten Pflichtstandard von lediglich 15 Minuten entspricht. Dem Drängen der Kostenträger - auch der Privatversicherer - nach einer zunehmenden Einschränkung medizinischer Versorgungsleistungen werden wir nicht nachgeben, da für uns die qualifizierte Behandlung unserer Patienten oberste Priorität genießt!

Hier hat die Richterin im Sinne eines klagenden Patienten entschieden, dem die Deutsche Krankenversicherung DKV die Kostenübernahme für eine völlig angemessene Behandlungsrechnung unter Verweis auf eine Überschreitung der Beihilfesätze ablehnte. Auszug aus der Urteilsbegründung:

”Die Behauptung der Beklagten (Krankenversicherung), die abgerechneten Beträge seien überhöht, ist nicht hinreichend substantiiert. Die stete Bezugnahme auf die beihilfefähigen Höchstsätze vermag einen Angriff nicht zu begründen, da es auf die Üblichkeit und Angemessenheit der Preise für die Privatversicherten ankommt.“

Nach wie vor ist die DKV einer der Privatversicherer, der unseren Patienten die größten Schereien bereitet, wenn es um die Kürzung legitimer Erstattungsansprüche geht. Schlimmer treibt es eigentlich nur die AXA und neuerdings auch die ehemals durchaus empfehlenswerte DBV-Winterthur, seitdem diese von der AXA übernommen wurde.

Hier wurde die AXA von Verbraucherschützern veklagt und vom BGH verurteilt, weil sie in ihren Versicherungsbedingungen für bereits bestehende Verträge nachträglich einen Passus eingeführt hat, der ihr eine Beschränkung ihrer Kostenerstattung für Heilmittelrechnungen (hierzu zählt auch die Physiotherapie) ermöglichen sollte. Weiterhin wollte es die bereits vom OLG Düsseldorf zuvor verurteilte AXA verhindern, die Gesamtheit ihrer  Versicherungsnehmer von der Unwirksamkeit der veränderten Versicherungsbedingungen in Kenntnis zu setzen. Auch in diesem Punkt wurde ihr vom BGH ein Strich durch die Rechnung gemacht. Im Urteilstext heißt es u.a.:

In IV ZR 130/06:

“Die Beklagte wird verurteilt, es bei Vermeidung für jeden Fall der Zuwiderhandlung vom Gericht festzusetzenden Ordnungsgeldes von bis zu 250.000 Euro, ersatzweise am Vorstandsvorsitzenden der Beklagten zu vollziehender Ordnungshaft von bis zu sechs Monaten, zu unterlassen, sich bei der Regulierung von Schadensfällen gegenüber den Bestandsversicherten auf die nachfolgend genannten, ab November 2003 an die Versicherungsnehmer verschickten, im Treuhänderverfahren geänderten Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen zu berufen: [es folgt an dieser Stelle eine Wiedergabe der von der verklagten AXA vorgenommenen Änderungen. Aus diesen Änderungen geht hervor, dass die  verurteilte Versicherungsgesellschaft für sich das Recht in Anspruch nehmen möchte, die Erstattung für Heilmittel auf Beihilfesatz des Bundes zu beschränken] ”


In IV ZR 144/06:

„Die von der Beklagten hier im Treuhänderverfahren vorgenommene Änderung ihrer Bedingungen wird den Anforderungen des §178g nicht gerecht und ist deshalb unwirksam.”[...]

“Die richterliche Auslegung bringt lediglich zur Geltung, was nach Treu und Glauben und insbesondere nach der maßgeblichen Sicht des verständigen Versicherungsnehmers (vergl. BGHZ 123, 83, 85) Inhalt des geschlossenen Vertrages ist; sie verändert die Verhältnisse mithin nicht. Über die danach von §178g Abs. 3 VVG gezogenen Grenzen hinaus kann der Versicherer seine Krankenversicherungsbedingungen nicht wirksam zum Nachteil des Versicherungsnehmers ändern (§178o VVG).”

“Mit Recht hat das Berufungsgericht dem Kläger auch die Befugnis zur Veröffentlichung gemäß §7UKlaG zugebilligt, ohne dies freilich näher zu begründen. Die Entscheidung steht im Ermessen des Gerichts [...]. Für eine Veröffentlichung spricht hier, das andere Verwender gleichartiger Versicherungsbedingungen gewarnt werden. Außerdem bietet die Veröffentlichungsbefugnis immerhin ein Hilfsmittel, das neben dem Bekanntwerden dieses Urteils zur Information der Betroffenen beitragen kann.”

HIER können Sie übrigens nachlesen, wie sich die AXA über den Urteilsspruch des BGH hinwegsetzt!

Ein deutliches höchstrichterliches Urteil: Eine pauschale Honorarbeschränkungen auf eine aus Sicht der Privaten Krankenkasse “angemessene” Höhe ist nicht zulässig!

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“
 

AG Frankfurt, 15.11.2001 (AZ: 32 C 2428/98 - 84)
Verklagt wurde hier die Deutsche Krankenversicherung (DKV), von der man sagt, sie habe unter allen privaten Krankenversicherungen die schlechteste Zahlungsmoral.

Es folgt ein kurzer Auszug aus der Urteilsbegründung:
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“...Soweit die Beklagte [die DKV] meint, sie schulde nur das, was die Kassen der gesetzlich versicherten oder der Beihilfestellen den Beihilfeberechtigten erstatten, entspricht dies nicht dem zwischen den Parteien geschlossenen Vertrag und deckt sich auch nicht mit der Realität. Die Beklagte verspricht ein Höchsmaß an Leistung und eine Person, die sich privat krankenversichert, tut dies, in der Erwartung, besser behandelt zu werden, als ein gesetzlich Versicherter. Entsprechend entspricht es auch der Realität, daß Privatpatienten höher abgerechnet werden, als gesetzlich Versicherte. Eben weil die gesetzlich versicherten oder die Beihilfeberechtigten derartige Mehr- bzw. Besserleistungen nicht erstattet bekommen, bieten private Krankenversicherer wie die Beklagte Ergänzungstarife an, um auch dem ansonsten nicht privat versicherten Personenkreis die Leistungen von Privatversicherten zu sichern und zu erstatten. Die Beklagte setzt sich damit in Widerspruch zu ihrem Selbstverständnis, wenn sie auch Privatpatienten lediglich das erstatten möchte, was gesetzlich versicherte erhalten...”

Verklagt wurde hier die Central Krankenversicherung

“...für solche Personen (Krankengymnastinnen) findet die GOÄ keine Anwendung; das folgt aus dem klaren Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOÄ...”

“...Dem Sachverständigen ist darin zu folgen, dass das ortsübliche Entgelt für Privatpatienten auf den 2,3-fachen Satz, verglichen mit einer Leistung im Rahmen einer kassenärztlichen Behandlung, anzusetzen ist. Der unterschiedliche Berechnungssatz ist im Gesundheitswesen üblich und beruht auf einer grundverschiedenen Tarif- und Leistungsstruktur in der Privat- und gesetzlichen Krankenversicherung. Das medizinisch notwendige Maß i. S. von §5 Abs. 2 MBKK bestimmt sich für den Kläger daher danach, welches Entgelt er in seiner Situation als Privatpatient für die in Frage kommende Leistung aufbringen muß...”

”...Das Gericht hält auch die Sätze, die nach den Beihilfevorschriften als erstattungsfähig angesehen werden, für nicht maßgebend. Es ist allgemein bekannt, dass zum Zwecke der Kosteneinsparung, auch bei ärztlichen Leistungen und Verordnungen von den Beihilfestellen teilweise Festbeträge angesetzt werden, die zum Teil unter den Sätzen liegen, die von den privaten Krankenkassen erstattet werden. Die privaten Krankenkassen bieten deshalb auch Ergänzungstarife für Beihilfeberechtigte an. Denn die geringeren Sätze der Beihilfe führen nicht dazu, das der Privatpatient nur diese gegenüber seinem Arzt oder ähnlichen Behandler zahlen müßte...”

“...Auch eine Heranziehung der Beihilferichtlinien scheidet aus, da sie nicht die Wiedergabe der in der Praxis üblichen Vergütungssätze für die Behandlung von Privatpatienten sind. Da der beihilfeberechtigte Patient gegenüber dem Arzt bzw. dem Krankengymnasten als Privatpatient auftritt, scheint es auch ausgeschlossen zu sein, dass sich der Leistungserbringer bei der Festlegung seiner Vergütung an den Beihilfesätzen orientiert...”

“..., dass die von der Beklagten zugrundegelegten bundesweit geltenden Beihilfesätze jedenfalls nicht geeignet sind, einen im Einzelfall zutreffenden Maßstab für einen örtlich üblichen Preis zu bilden...”

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